病历是记载患者在看病过程中,患者的疾病状况和医患互动的法律文件,是记载患者病情发生、发展、转归、预后和医务人员对患者病情的检查、诊断、处置、疗效的客观记录。通过病历,患者可以看到自己病情的发展和变化;医疗机构可以监督医务人员的工作状况;卫生行政部门可以审查医疗质量;医保部门可以决定医保付费。医疗纠纷发生后,病历就是唯一的证据,通过对病历的分析和评议,判断诊疗行为是否存在过错,医疗机构是否担责。因此,医务人员是否客观真实的书写病历,是否严格按照要求书写病历,是病历能否真实全面反映诊疗过程的前提和基础。


我们在评价一份病历时,首先需要考察其完整性和真实性,这是进一步判断诊疗行为是否符合诊疗规范的基础。从民事证据角度来说,证据的完整性和真实性也是基本的要求,否则将不具有证据效力。


一、病历书写的基本要求。

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。我们看一下卫生行政部门对病历书写方面的基本要求:《病历书写基本规范》第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。《医疗机构投诉管理办法》第二十条医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利,根据患者病情、预后不同以及患者实际需求,突出重点,采取适当方式进行沟通。医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确记入病历,并由患者签字确认。


由此可见客观、真实、准确、及时、完整、规范的记录通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理是对医务人员书写病历的基本要求,同时,还要对医患沟通中重要内容记入病历。


实践中我们也经常看到一些存在瑕疵的病历,比如医嘱执行时间都是同一个时间,执行人也是同一人,化验单上没有签名等问题,严格意义上讲,都违反了相关规范,没有真实的记录诊疗过程,但也存在客观工作习惯的情况,在不影响对整体真实性的情况下,也会认可其证据效力。


如果没有按照规范要求进行书写病历,病历不能够全面、真实的反映整个诊疗过程,那么这样的病历就是不合格的病历,不具有证据的效力。


从行政管理者角度来讲,书写这样的病历的医疗机构及其医务人员就有可能要承担行政责任。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定未按规定填写病历医疗机构及其医务人员由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。


二、修改病历

《病历书写基本规范》第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。


病历在书写过程中出现的笔误或错别字等情况,可以依法定程序和方式进行修改,上级医师在审查下级医师病历时,如发现有错误,可以进行修改。这两种修改行为都属于合法修改。其特征是错字或笔误,并且要保留修改痕迹。


错字和笔误现象在现在电子化病历书写过程中时有发生,这些现象的发生通常医务人员不具有故意性,主要原因是使用“模板”,或打字错误引起。比如个别年龄数字有误,左、右写错,籍贯是山东临沂,个别地方写成了辽宁沈阳等情况。但有些较为复杂的笔误或错字,比如左侧脑梗病人记录左侧肢体活动障碍,到底是笔误左右写错了,还是诊断有问题,是放射科片子报错了还是主管医生疏忽了,我们通常还要结合整体病历的具体诊疗行为和客观检查等综合判断。


修改病历是法律赋予医务人员纠错的合法方式,但仅限于对错字和笔误的修改。除了合法修改以外,其他对于病历内容的修改是不合法的。因为病历是对患者客观情况的及时记录,因此对已经形成的病历内容是不允许修改的。比如腹部手术病人肠鸣音的病历记载是“肠鸣音未闻及”,之后修改成“肠鸣音4次”。这种对内容的“修改”就不是法律许可的修改了。因为医务人员在当时查体时的情况是客观和明确的,如果进行修改就存在可能没有查体就书写病历或是修改为了“掩盖真相”,这两种行为都是违法的,存在疏忽大意或主观故意的过错。


合法的修改病历,不影响病历真实性;显而易见的笔误,没有修改也不影响病历的真实性,但除此之外的“修改”就有可能是篡改了,是法律禁止的行为,将影响到病历的真实性。


三、没有及时补记病历

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的,医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条规定医疗机构及其医务人员未按规定补记抢救病历由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正,给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。


补记病历是法律赋予医务人员在紧急情况下因为抢救病人来不及记录病历,在抢救结束后的一定时间内进行补记的权利。但是如果应该补记没有补记,或补记超过法定时间,造成重要的抢救过程没有记录,病历就失去了完整性,不能全面反映诊疗经过,同时也就失去了真实性。


可见补记项目是法定的,补记时间也是法定的。还有一些项目是有规定完成时间,比如死亡记录要求是死亡后24小时内完成,只要在规定时间内完成即可。

除了上述两种情况外,应该及时完成的病历没有书写,事后进行补记就是违法的了。违法补记的病历不具有合法性,也同样失去证据效力。


四、伪造病历、篡改病历

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。


伪造和篡改病历是法律禁止的行为。那么什么是伪造、篡改病历呢,我们先看一下概念。


伪造是编造、捏造、弄虚作假、以假乱真等行为;篡改是用作伪的手段改动。可见,伪造病历实际就是在不存在客观情下,自己主观编造,无中生有,书写的与事实完全不相符合的虚构的病历内容,让人相信发生了这个事实;而篡改则是对相关重点内容局部的造假行为,引起人们对事实产生误解。


比如飞刀手术时,往往主刀医生不署名,署名的医生不是手术医生,这个就是伪造病历的行为,让人们对到底是谁做的手术产生了误解。比如某医院做的一个甲状腺手术后损伤喉返神经,产生纠纷诉诸法院,在诉讼过程中,院方代理律师提交了2份除了对声音嘶哑状况描述不同,其他内容完全一样的两份病历。这显然就是对声音嘶哑状况进行了篡改,让人对声音嘶哑的时间和程度造成了不同的认识。并且代理人疏忽把篡改的证据也一并提交了,患方正苦于没有证据呢。


伪造和篡改病历是具有主观故意的造假行为,需要承担行政责任。《医疗纠纷预防和处理条例》第四十五条规定医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由县级以上人民政府卫生主管部门给予行政处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。《民事诉讼法》第一百一十一条规定诉讼参与人或者其他人有伪造、毁灭重要证据,妨碍人民法院审理案件的行为的,人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留;构成犯罪的,依法追究刑事责任。


五、法律责任辨析

如果一份病历存在书写不规范、抢救记录缺失、有伪造或篡改情形,属于医务人员疏忽大意或故意的过错情况,依据相关法律需要承担行政责任。由行政部门对违法行为进行认定并依法进行处罚。


从民事纠纷角度,存在书写不规范、抢救记录缺失、有伪造或篡改情形的病历就失去了完整性和真实性,医疗机构有可能因为推定过错而承担赔偿责任。《民法典》第一千二百二十二条规定患者在诊疗活动中受到损害,有遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的,推定医疗机构有过错。但事先需要患方就医疗机构存在病历存在书写不规范、抢救记录缺失、有伪造或篡改情形进行举证证明,即由患方就病历不真实不完整进行举证,如果只是“怀疑”不能提供证据则患方的主张不会被支持。


如果患方在卫生行政部门认定并进行处罚以后,或有证据证明医疗机构存在病历真实性、完整性问题,那么举证责任就到了医疗机构身上,医疗机构需要对其违法行为与患者的损害后果之间不存在因果关系进行举证。医疗纠纷的举证通常是通过鉴定来完成,由于病历存在真实性和完整性问题,鉴定机构往往会因此退案,于是就形成了医疗机构因举证不能而承担赔偿责任。


从形式上来讲病历的书写需要按照规范要求进行书写,依法修改和补记,不允许伪造和篡改。如果存在书写不规范、抢救记录缺失、有伪造或篡改情形将会承担行政处罚,造成患者损害的,还要承担民事赔偿责任。因此,就提示医疗机构及其医务人员要严格按照病历书写的相关要求,真实、完整、及时记录病历,客观反映诊疗过程,从而进一步提高医疗质量,更好的为患者服务。

病历真实性的法律责任分析


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