患者家属：急诊不算入院吗？

【事实经过】

2016年6月的一天凌晨方某起床的时候突然摔倒，家人见状立马将他扶了起来，但是方某此时感到自己头晕、左腿行动迟缓，为了争取尽快到达医院，家人迅速拨通120急救电话，将方某送到就近医院。入院后方某情况逐渐恶化，收治住院后转入重症监护室，诊断为急性脑梗死，肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。现在方某无法自主走路，不能自理，家人认为是医方存在过错，因此向法院提起诉讼。

患者家属：我们就诊及时，医院只给进行保守治疗，对病情有延误，护理不到位，且病历中记录的发病时间也不对！

患者家属表示：我们凌晨5点多起床时摔倒，紧接着就赶紧送到医院了，一刻都没有耽误，8点多住院，但是医院病历里面写我们7点起床病情加重，我们有急诊化验单为证，6点多就已经做完检查了，医方的记录明显就是错的，他们就是想推卸责任。只给我们做了保守治疗，对我们病情有延误，而且入急诊的时候已经说过我们有过敏，但是后期住院的时候还是发现我爱人身上出现红疹。住进重症监护室后，护理人员动作粗鲁，给他插管时还将他的牙齿弄掉了。我爱人出院后现在只能坐在轮椅上，不能自理。

涉事医院：患者来的时候就已经错过最佳溶栓期了，所以我们采取保守治疗符合规范。

涉事医院称：患者8点多入住我科后，即及时完成了病历，病历书写符合规范，患者在急诊检查时间为5：50分，此时患者尚未入我科室。根据我们采集的病史，患者昨晚22：00发现不适，考虑患者已经错过溶栓的时间窗了，所以决定采取保守治疗，依据《神经病学》教材进行的判断，6小时内为溶栓时间窗，对于患者的治疗措施我们没有过错，患方说插管时致使牙齿松动，在插管会导致牙齿松动，这个和患者的后续病情也没有关系。

【争议焦点】

1、医方诊疗行为是否符合规范？

2、患者是否适合溶栓治疗？

3、就诊时间与发病时间能否确认？

医方诊疗行为是否有过错？

鉴定机构：病历书写不规范，未及时执行会诊意见存在一定过错。

医方病历中记录患者发病时间混乱，患方提供的急诊化验单中记录检查时间是5：50左右，但现病史时写到7：00晨时感病情加重，时间前后不符。MRI检查知情同意书日期为6月18日，但患者是6月19日才到医方就诊。医方医嘱护理记录中均仅有一位医务人员签字，尤其是医嘱中，一个签字并不能代表每次医嘱的执行情况，且病历中医嘱与病程记录时间不一致，病历书写不规范。在治疗过程中，患者出现呛咳情况，医方请呼吸科会诊，但从医方病历记录中并没有找到后续执行会诊意见，在患方所说的气管插管过程中造成牙齿松动被拔除，存在过错。

患者是否适合溶栓治疗？

鉴定机构：患者入院时已经错过溶栓治疗的时间窗，但依据指南，机械取栓部分病例可在24小时内进行，医方病历中没有对机械取栓的评估意见，存在不足。

根据《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》记载，“急性缺血性脑卒中”（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，尽可能优先处理和收治。诊断步骤应为：一、是否为卒中？二、是缺血性卒中还是出血性卒中？三、发病时间是否在3h、4.5h或6h内，有无溶栓适应症。从双方提供的病历看，该名患者因左侧肢体无力伴言语不利10小时就诊于医方，入院检查时间为5：50左右，此时已经错过溶栓时间窗，虽然患者已错过静脉溶栓治疗的时间窗，但依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，机械取栓部分病例可在24小时内进行，医方病历中并未见对机械取栓的评估意见，存在不足，与患者损害后果存在因果关系，应承担轻微责任。

就诊时间与发病时间能否确定？

临床专家：就诊时间能确定，发病时间确有困难。

对于急性脑梗死患者，确定发病时间对后续治疗方案的选择非常重要，从双方提交的病历等证据看，患方于5：58与6：21在急诊进行检查采样，医方病历记载的7时晨起情况加重与化验单时间存在不一致。因此可以确定就诊时间为5：50之前。对于发病时间，依据相关规范记载，晨起发病的患者具体发病时间在医学技术上确实无法准确判断，而是否采取溶栓治疗需要根据患者症状是否是进行性发展综合判断，但从双方提交的病历来看，患者主诉昨晚22：00感到不适，那么不管是5：50就诊还是8：00就诊，都已经错过了溶栓的时间窗。

综合意见

根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014年）》规定，急性期最有效治疗是溶栓，症状出现在3小时内、3-4.5小时内、6小时内以及超过6小时的情况而采取不同治疗方案。

对于急性脑梗死的患者，病史采集非常关键，直接决定治疗方案和患者的预后，本案中医方采就诊时间与发病时间记录混乱、病史采集不准确，存在过错，该过错与患者存在因果关系。但考虑到晨起患者发病时间不易确定的客观情况，给病史采集和发病时间判断带来困难，以及患者自身疾病发展，医方应承担轻微责任。

文生给您提个醒

医疗机构作为独立的法人，依法独立享有民事权利和承担民事义务。从患者进入医院的那一刻即为入院，挂号后患者与医方建立了医疗服务合同。发生医疗纠纷后由医疗机构承担责任。因此不能单独从患者进入某一科室计算入院时间。

发病时间、就诊时间、间隔时间在“急性脑梗死”疾病治疗方案的确定上密切相关，根据相关诊疗规范和指南，在发病6小时内就诊的患者处在溶栓时间窗内，通常首选的治疗方案是静脉溶栓，而6小时后可选择介入、动脉溶栓、机械取栓等治疗方法。再后则是抗血小板保守治疗。

对于“急性脑梗死”的患者，采集病史，明确发病时间尤为重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。

特别注意：急性脑梗死（缺血性脑卒中）会出现平衡障碍、四支不协调、偏瘫、失语等症状。作为患者及家属来说，如果突然发现有一侧肢体麻木无力、嘴歪、说话不清等问题，很可能是“脑卒中”应引起重视，及时就医，及时溶栓介入，时间越早恢复效果越好。

后记

一审法院判决医方承担轻微责任，医方向患方一次性支付赔偿金，二审维持一审判决。

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